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柴源　刘斌

[摘要] 桥本甲状腺炎（HT）是一种本身免疫性疾病，其特色为甲状腺大，腺体内有弥散性淋巴细胞和浆细胞滋润，间质纤维化和腺体萎缩伴腺泡的嗜酸性退行性变，临床以甲状腺功用减退为特征。血清中抗甲状腺球蛋白抗体（TGAb）、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）继续阳性，病况拖延难愈。近年来HT呈逐年高发的趋势，且兼并甲状腺癌的报导逐步增多，关于HT外科医治的知道也发作了改动。本文就国内外关于HT的确诊及外科医治等相关研讨进行总述。

[关键词] 桥本甲状腺炎；确诊；外科医治

[中图分类号] R581.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2015）01（c）-0019-04

桥本甲状腺炎（Hashimoto thyroiditis，HT）又称缓慢淋巴细胞性甲状腺炎，是一种常见的甲状腺本身免疫性疾病（autoimmune thyroid disease，AITD），以甲状腺无痛性肿大为较常见体现，可伴有结节，随病程开展可呈现甲状腺功用减退。它是甲状腺肿兼并甲状腺功用减退最常见的原因，也是甲状腺炎中最常见的临床类型。据统计，在世界范围内HT每年的发病率为0.3%～1.5%，患病率为2%，男女比例为1∶5～1∶10，受环境要素及碘摄入量的影响较显着[1]。但是，就HT的发病常伴有结节这一方面，医师应该高度警觉恶性结节的可能，据Weetman[2]对HT近百年的回忆研讨发现，近年该病的发病率有逐年增高的趋势，且兼并甲状腺癌的报导逐年增多。HT在传统的内科医治的基础上是否应该放宽外科医治的指征，已成为一个值得讨论的问题。

1 HT的确诊

1.1 临床体现

HT的起病较藏匿，进程缓慢，症状多不典型，且大都患者体现为甲状腺功用减退或甲状腺功用正常，也有少部分患者体现为轻度甲状腺功用亢进，但由于腺体萎缩、损坏，终究也将开展为甲状腺功用减退。HT发作甲状腺功用减退的概率随病程延伸而逐步添加，李堂[3]的研讨标明，甲状腺功用减退发作率每年添加5%～7%。有部分患者体现为颈前痛苦、颈部压榨感，严峻者有吞咽困难乃至呼吸困难。其体征常体现为甲状腺无痛性肿大，初期甲状腺外表润滑，质软，随病况开展可呈现结节，且质地变硬。临床体现杂乱多样，很难经过其临床体现来确诊HT。

1.2 辅佐查看

关于HT的查看，除了一些非特异性的目标，如红细胞沉降率增快、γ球蛋白升高、血β脂蛋白升高、淋巴细胞数增多等[4]，还有一些特异性的查看，如甲状腺本身抗体、甲状腺功用测定、超声查看、病理学查看、核素扫描及甲状腺摄碘率等。

1.2.1 甲状腺本身抗体 首要包含甲状腺球蛋白抗体（thyroglobulin antibody，TGAb）、甲状腺过氧化物酶抗体（thyroid peroxidase antibody，TPOAb）、促甲状腺素受体抗体（thyrotropin receptor antibody，TRAb）。TRAb作为确诊Graves病（Graves disease，GD）的符号，灵敏的办法在GD中的检出率可达100%[3]，故临床上不用做HT的确诊。TPOAb在90%的HT患者中显着升高，其灵敏性和特异性均优于TGAb，两者联合有更高的确诊价值。TGAb、TPOAb滴度的凹凸与淋巴细胞滋润的程度联系亲近，滴度显着升高是本病的特征之一[5]。约10%的HT患者TGAb、TPOAb呈阴性，1%～10%的正常人呈阳性，也有部分甲状腺功用亢进、甲状腺癌患者呈阳性[4]。如甲状腺乳头状癌（papillary thyroid cancer，PTC）与这两种抗体都有相关性。近期有三项研讨[6-8]证明，TGAb与PTC的相关性强于TPOAb。循环血中TGAb既可能是存在HT的体现，也可能是PTC发作开展进程中对甲状腺球蛋白重塑的反响[9-10]。故临床上要警觉假阴性和假阳性的可能，细心辨别。

1.2.2 甲状腺功用测定 HT是甲状腺本质的充满性病变，其开展是一个动态的进程，甲状腺激素水平在疾病的不同阶段亦不相同，与滤泡病理损毁的严峻程度有关[3]。在疾病初期，由于很多淋巴细胞滋润于甲状腺间质内，淋巴滤泡构成，激素外溢，血清三碘甲状原氨酸（T3）、四碘甲状原氨酸（T4）水平正常或轻度升高，促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）下降，131I吸取率正常或轻度升高，体现为轻度的一过性甲状腺功用亢进，但无代谢亢进状况。跟着病况的延伸，T3、T4组成逐步削减，使TSH代偿性增多，131I吸取率开端下降，但T3、T4水平正常，此刻为亚临床甲状腺功用减退。终究，T3、T4组成缺乏，TSH显着升高，构成典型的甲状腺功用减退。不过，也有部分患者甲状腺功用处于正常状况。

1.2.3 超声查看 跟着印象技能不断开展，超声查看已成为一种简略、无创、有用的首选办法。经过二维超声供给病灶形状信息，五颜六色多普勒供给血流信息，超声弹性成像供给安排硬度信息，此外超声引导下穿刺技能可协助们完结定性确诊。典型的HT患者甲状腺两边叶均匀增大，全体形状正常，边际润滑明晰，峡部增厚显着，本质回声减低、粗糙或不均匀，可有单个或多个低回声结节，或可见条状高回声，呈网格状改动。甲状腺内血流信号添加，李传红等[11]的研讨显现，大都HT患者甲状腺血流信号增多，但并非均为“火海征”，本质血流信号的丰厚程度姑且缺乏以反映甲状腺的功用状况。跟着病况开展，腺体萎缩，甲状腺体积减小。

1.2.4 病理学查看 关于HT，劳累的甲状腺一般呈对称的充满性肿大，外表润滑，随病况开展也可呈细结节状，包膜完好、增厚，较少与周围安排粘连，腺体呈灰黄或灰白色，无光泽，分叶状，质硬，内部无出血或钙化灶。镜下体现为腺体内淋巴细胞和浆细胞广泛滋润，间质纤维化、腺体萎缩、淋巴滤泡及生发中心构成。一些上皮细胞肥壮、增生、胶质疏松，还有一些剩余的上皮细胞体积变大，细胞质呈嗜酸性改动，称为Askanazy细胞，经典的HT病理确诊需有Askanazy细胞存在[12]。

细针抽吸（fine needle aspiration，FNA）被以为是确诊甲状腺疾病简洁、有用、经济的办法[13]。但有时会因标本量缺乏、未穿到病变安排或阅片人经验缺乏等而漏诊或误诊。依据Anderson等[14-15]的研讨报导，HT患者兼并甲状腺癌的发病率为16%，高于之前报导的9%～13%。在这种状况下，清晰甲状腺结节的性质显得尤为重要。现临床上常选用超声引导下细针穿刺活检（fine needle aspiration biopsy，FNAB），以进步检出率。此外，超声介入微创安排病理活检（CNB）较FNAB能取得较大的活体安排，为病理确诊供给充沛的标本，有助于进步确诊的正确率。操作全程均在超声引导下，有较好的准确度。李世杰[16]经过回忆性研讨92例穿刺活检确诊为甲状腺炎及甲状腺炎兼并甲状腺结节患者，成果显现，超声介入微创安排病理活检穿刺成功率为100%，病理契合率为97.96%。

1.2.5 其他查看办法 核素扫描呈现本底过高，甲状腺显影不清，放射性散布不均，有浅淡或残缺区，呈“冷结节”改动[17]。甲状腺摄碘率在疾病前期可无显着改动，随甲状腺滤泡的损坏，摄碘率逐步下降。

HT患者常无显着的临床症状，但典型的HT确诊困难不大，依据文献收拾其确诊规范常有以下几点：①单侧或双侧甲状腺肿大，质地较硬、较韧，如橡皮状；②临床体现典型者，TGAb、TPOAb升高；③临床体现不典型者，需有高滴度的甲状腺本身抗体才可确诊；④一起有甲状腺功用亢进体现者，凹凸度抗体需继续半年以上；⑤有些患者抗体滴度一直不高，需做病理学查看以清晰确诊；⑥核素扫描，放射性散布不均，有浅淡或残缺区；⑦一起患有其他本身免疫性疾病或GD[5，18]。

2 HT的外科医治

HT为良性疾病，临床上关于单纯的HT医治一般选用内科医治，以药物保持甲状腺功用、调整免疫功用为首要目的和手法。由于考虑到HT本身疾病的开展会导致甲状腺功用减退，假如选用外科医治会加剧甲状腺功用减退，所以常常在发作压榨症状时才考虑外科手术。但是，HT常伴发其他甲状腺疾病，其间值得注意的是甲状腺癌。HT与甲状腺癌的相关性于20世纪50年代由Dailey等[19]首要提出。随后有若干回忆性研讨支撑两者之间存在联络[20-23]，尤其是PTC。Ahn等[20]的研讨标明，在同期一切手术的PTC患者中，兼并有HT的占21.6%。Zhang等[24]的研讨显现，HT兼并PTC的患者在同期手术的HT患者中占58.3%，在同期手术的PTC患者中占13.5%。伦语等[8]经过回忆性剖析2478例甲状腺手术患者的材料，以为PTC伴HT的患者和不伴HT的患者TSH浓度存在显着差异，提示HT相关的TSH升高可能添加罹患PTC的风险。即便TSH在正常范围内，其较高的水平也与肿瘤的分期相关[25-27]。一起，甲状腺滋润的淋巴细胞和甲状腺癌之间也有着杂乱的联系，其可能是甲状腺癌的一个风险要素[28]。以上研讨均标明，HT与甲状腺癌之间有着亲近的联系，但两者并存的机制尚不清楚。一种学说以为HT为甲状腺癌的前期病变，并且有病理学研讨印证了此观念；另一种学说以为两者从免疫、内分泌、放射等方面具有相同的发病要素[29]。但走运的是，多项研讨[20，24，30]标明，HT兼并PTC以年青女人多见，癌肿体积巨细及TNM分期优于不伴HT的患者，提示HT兼并PTC患者较单纯PTC患者有更好的预后，使医治的有用性充满了期望。

跟着对HT与甲状腺癌联系的不断研讨，以及HT兼并甲状腺癌发病率的逐步上升，人们的知道及医治理念也发作了相应的改动。为了下降手术后甲状腺功用减退的发作率，一起防止对甲状腺恶性疾病的误诊、漏诊，关于HT存在本质性结节的患者应适当放宽手术指征[18]。HT的手术习惯证应包含：①颈部呈现压榨症状的，如吞咽不适、呼吸困难等；②有显着甲状腺结节；③置疑有恶变者，近期甲状腺结节或腺体成长快速者，FNA阳性或置疑恶变者，超声提示甲状腺结节伴钙化灶，尤其是砂砾样钙化灶和细小钙化灶，因细小钙化灶在HT兼并甲状腺癌中有极高的特异性[31]；④颈部呈现淋巴结肿大，喉返神经劳累致声响沙哑者；⑤部分体现为甲状腺功用亢进的内科医治无效或不能耐受抗甲状腺药物医治的患者。

关于HT的手术方法各方定见没有一致。Pradeep等[32]建议选用甲状腺全切术，此术式可有用躲避剩余腺体复发、恶变或病灶遗失等状况。有文献[18，33]报导，医治应遵从个体化准则，依据患者的年纪、病变的巨细、有无压榨症状、淋巴结有无搬运及是否有腺体外侵略等状况决议手术方法，以彻底清除病灶并尽最大可能保存正常腺体安排为手术的主旨。其间，峡部切除应成为必要术式，以防止病变压榨气管[34]。

关于单发或病变坐落腺体中、前部的良性结节，除切除峡部外，可加行单侧或双侧的甲状腺次全切除术。关于病变散在的，尤其是坐落腺体后侧的良性病变，可加行患侧腺叶的全切或近全切除术。关于因巨大甲状腺肿而发作压榨症状的病例，张对等[33]以为，应选用全甲状腺切除或行峡部及单侧甲状腺全切、对侧甲状腺次全切或近全切除术，而峡部及双侧甲状腺次全切除术并不能很好地缓解压榨症状，由于压榨首要是由气管侧后方的增大腺体引起的。HT兼并甲状腺癌以乳头状癌、细小癌居多，体检经常有区域淋巴结肿大[35]。石臣磊等[25]的研讨标明，此类患者的颈部淋巴结搬运与非HT患者比较差异无统计学含义。依据我国“甲状腺结节和分解型甲状腺癌诊治攻略”的建议，关于兼并甲状腺癌的病例，均因遵从“两个至少”的准则，以病灶同侧的腺叶加峡部切除及同侧的中心区淋巴结打扫为最小的有用术式。艾志龙[18]以为，HT兼并甲状腺癌的患者B超提示多发结节者居多，确诊难度较大，如若保存较多腺体安排对术后的随访等形成困难，故建议行全甲状腺切除或近全切除术。关于术中发现癌肿侵及包膜或中心区淋巴结搬运>3个，或术前有病理学证明颈侧区淋巴结有搬运者，则需行颈侧区淋巴结打扫[33]。

综上所述，HT是一种常见的甲状腺本身免疫性疾病，且其发作、开展与甲状腺癌亲近相关，两者并存的机制仍不清楚，有待进一步研讨。近年HT兼并甲状腺癌的发病率逐年上升，关于手术指征也应适当放宽，制定合理的医治计划显得极其重要。临床医师应对本病有充沛的知道，防止漏诊、误诊，形成无法弥补的惋惜。

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（收稿日期：2014-11-17 本文修改：郭静娟）